Приложение

к постановлению администрации

городского округа Жигулевск

Самарской области

от 11.03.2025 № 654

Приложение № 2

к постановлению администрации

городского округа Жигулевск

от 20.11.2013 № 085 нпа

Председатель комиссии:

Бубенцев Д.В.

- И.о.первого заместителя главы городского округа Жигулевск Самарской области.

Заместитель

председателя комиссии:

Евграфова Е.В.

- руководитель правового управления администрации городского округа Жигулевск Самарской области.

Секретарь комиссии:

Девятова В.С.

- консультант отдела градостроительства и архитектуры администрации городского округа Жигулевск Самарской области.

Члены комиссии:

Гниломедов А.С.

Бардин А.Ю.

- руководитель управления территориального планирования департамента градостроительной политики министерства Строительства Самарской области;

- начальник отдела по земельным отношениям администрации городского округа Жигулевск Самарской области;

Свежинцева О.С.

Гоголина Ю.А.

Плеханов А.В.

Сухоруков А.В.

- начальник отдела градостроительства и архитектуры администрации городского округа Жигулевск Самарской области;

- начальник отдела ЖКХ и благоустройства администрации городского округа Жигулевск Самарской области;

- начальник отдела капитального строительства администрации городского округа Жигулевск Самарской области;

- руководитель управления муниципального и экологического контроля администрации городского округа Жигулевск Самарской области;

Смеловский Ю.В.

- председатель Думы городского округа Жигулевск Самарской области (по согласованию);

Мораев С.М.

- депутат Думы городского округа Жигулевск Самарской области, председатель комиссии по муниципальному имуществу и приватизации, градостроительству и землепользованию (по согласованию);

Перетрутов М.Ю.

- ведущий специалист-эксперт территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Самарской области в городе Тольятти (по согласованию).

1.1

Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:

1.1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.1.2

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

1.1.3

Адрес места жительства

1.1.4

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

1.1.5

Номер телефона, факса

1.1.6

Адрес электронной почты

1.2

Сведения о юридическом лице:

1.2.1

Полное наименование

1.2.2

Основной государственный регистрационный номер

1.2.3

Идентификационный номер налогоплательщика – юридического лица

1.2.4

Номер телефона, факса

1.2.5

Адрес электронной почты

2.1

Кадастровый номер земельного участка

2.2

Адрес земельного участка

2.3

Запрашиваемый условно разрешенный вид использования земельного участка (указывается запрашиваемый условно разрешенный вид использования в соответствии с условно разрешенными видами использования, установленными градостроительным регламентом правил землепользования и застройки соответствующего муниципального образования в отношении территориальной зоны, в которой находится указанный в заявлении земельный участок)

2.4

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

(указываются в случае, предусмотренном подпунктом 3 пункта 10.1 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации)

2.4

Реквизиты градостроительного плана земельного участка (указываются при наличии градостроительного плана земельного участка)

2.5

Кадастровый номер объекта капитального строительства (при наличии такого кадастрового номера; указывается в случае представления заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид в отношении объекта капитального строительства)

2.6

Наименование объекта капитального строительства (указывается в случае представления заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид в отношении объекта капитального строительства)

2.7

Технико-экономические показатели объекта капитального строительства (количество этажей, в т.ч. подземных, площадь) (указывается в случае представления заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид в отношении объекта капитального строительства)

3.1

подтверждаю приложение документа о соблюдении требований технических регламентов

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________

Указывается один из перечисленных способов

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных, в том числе на передачу моих персональных данных в министерство строительства Самарской области (указывается в случае, если заявителем является физическое лицо)

1.1

Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:

1.1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.1.2

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

1.1.3

Адрес места жительства

1.1.4

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

1.1.5

Номер телефона, факса

1.1.6

Адрес электронной почты

1.2

Сведения о юридическом лице:

1.2.1

Полное наименование

1.2.2

Основной государственный регистрационный номер

1.2.3

Идентификационный номер налогоплательщика – юридического лица

1.2.4

Номер телефона, факса

1.2.5

Адрес электронной почты

2.1

Кадастровый номер земельного участка

2.2

Адрес земельного участка

2.3

Вид разрешенного использования  земельного участка (указывается при наличии)

2.4

Реквизиты градостроительного плана земельного участка (указываются при наличии градостроительного плана земельного участка)

2.5

Кадастровый номер объекта капитального строительства (указывается при наличии такого кадастрового номера)

2.6

Наименование объекта капитального строительства

2.7

Назначение объекта капитального строительства

2.8

Технико-экономические показатели объекта капитального строительства (количество этажей, в т.ч. подземных, площадь)

№

Предельные параметры строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с градостроительным регламентом правил землепользования и застройки

Параметры

планируемого отклонения

4.1

Размеры земельного участка меньше установленного градостроительным регламентом минимального размера земельного участка

4.1.1

(приводится обоснование)

4.2

Конфигурация земельного участка является неблагоприятной для застройки

4.2.1

(приводится обоснование)

4.3

Инженерно-геологические характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки

4.3.1

(приводится обоснование)

4.4

Иные характеристики земельного участка неблагоприятные для застройки

4.4.1

(приводится обоснование)

4.5

Отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов (указывается при необходимости согласно части 1.1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________

Указывается один из перечисленных способов

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных, в том числе на передачу моих персональных данных в министерство строительства Самарской области (указывается в случае, если заявителем является физическое лицо)